2008年7月，我國醫療器械研發領域展示的成績令人鼓舞，具有自主知識產權的內窺鏡“防護外衣”、首塊高血壓病基因診斷芯片、獲準上市的國產紫杉醇藥物支架等，一系列新技術成果使醫療器械研發領域醞釀出勝似七月驕陽的熱度。

    一次性“外衣”保證內鏡安 全

    不少患者對醫用內窺鏡的消毒問題存在擔憂，而這種器械的清洗消毒一直困擾著臨床界。為內窺鏡穿上一次性“外衣”，避免引起交叉感染——北京軍區總院對根據這一原理研制的完全具有我國自主知識產權的“醫用內窺鏡防護系統”進行了大量臨床研究后，證實其可有效防止交叉感染，節省消毒時間，有效提高內鏡檢查效率。該項研究成果的論文發表在較近出 版的《中華消化內鏡》雜志上。

    內窺鏡檢查和手術的優勢非常突出，其能深入患者體腔診斷，具有直觀性、可靠性、微創性，現已成為臨床不可替代的一項診療技術。然而，在內窺鏡檢查與手術中，醫生在鉗取活體組織等時不可避免地會接觸到血液、體液。內窺鏡一旦被污染，患者在鏡檢后從感染的發生到出現癥狀需要一段時間，這導致許多醫院低估了感染的嚴重性。內窺鏡造價高，又不能一次性使用。因此，對其消毒要求很高。但是，實際的消毒操作又存在很多困難，尤其是對污染較為嚴重的細長鉗道管的消毒，只靠認真細致的浸泡和沖洗等仍不完全可靠。此外，內窺鏡的高分子材料不能耐高溫、高壓，致使滅菌手段受限。

    近年來，美國食品藥品管理局、英國疾病控制與預防中 心都強烈呼吁并制定出許多與內窺鏡使用相關的“指南”和“規定”，我國衛生部也出臺了相關“操作規范”等強制性程序要求。另外，長期以來，為了解決內窺鏡的消毒問題，美、日等國家的科研工作者提出了上百項解決方案，其中較為理想的是用一次性防護套將內窺鏡從鉗道管的內表面到插入部的外表面覆蓋，使受術者體液、血液與鏡體隔離，實現內窺鏡一人一換的目的。美國公司按照這種方案制出的一種D字形結構的內窺鏡鏡體與其一次性鉗道管和護套套裝后構成圓柱體，但其內窺鏡鏡體本身的D字形結構不利于鏡體彎曲轉向，穿脫套囊還需要專用設備，產品價格昂貴（一只護套約100美元），操作時間長（10分鐘），限制了其推廣。

    據了解，沈陽沈大內窺鏡有限公司用近6年的時間成功研制出的醫用內窺鏡防護系統，主要是用一次性耗材與相應器械將內窺鏡從鏡體內的鉗道管到鏡體外的各表面全部保護起來，與患者體腔、體液、血液隔離。在研制過程中，該項目得到北京軍區總醫院盛劍秋、李世榮等專家的指導。該項目共申請22項專利保護。有關專家認為，該產品性能優于目前尚不成熟的國外同類產品，有更好的操作性、舒 適性和消毒的可靠性，可提高鏡體壽命，有效降低醫源性交叉感染的危險性。目前，該系統在北京軍區總醫院限量開展臨床應用。研發人員表示，隨著人們對經血液、體液傳染的艾 滋病、肝炎以及幽門螺旋桿菌等傳染病防范意識的加強，該產品有廣闊的市場發展前景。

無聚合物藥物涂層冠脈支架 

    一種具有國際水平的新型藥物支架——無聚合物藥物涂層冠脈金屬支架系統，在大連大學董何彥教授領導的科研團隊手中“誕生”。這是我國第 一個獲準上市的無高分子聚合物涂層的藥物支架。其研制過程歷經十余年的時間。它的問世，意味著我國成為全球第 二個自主研制無聚合物涂層載藥心血管支架的國家。臨床研究表明，該支架可使置入患者縮短一半的用藥時間。

    支架是治療心血管疾病的常用醫療器械。但是，單獨使用支架，一些患者會出現血管再狹窄。另外，傳統藥物支架是利用高分子聚合物作為載體攜帶藥物，不利于藥物更好地發揮療效。董何彥教授帶領的科研團隊從改變支架載藥技術出發，開發出新型微盲孔載藥支架。他們在金屬界面原位立體生成微盲孔，使支架表面密布蜂窩狀“小坑”，藥物就存放在這些“小坑”里。由于不再使用高分子聚合物，藥物緩釋后不存在載體脫落問題，因此患者服用抗凝血藥的時間可以縮短一半以上。同時，血管內皮細胞也更容易包裹支架，完成血管重建。研究表明，微盲孔并沒有影響支架的生物力學性能，其使用的安 全性與普通藥物支架無異，其價格與傳統藥物支架相差無幾。

三．醫用超聲耦合劑的發展歷史與現狀

1．國外

    因脈沖回波式醫用超聲是從超聲探傷轉化而來，故早期所用基本上是礦物油(包括凡士林、黃油)、乳化石臘油、植物油、硅油、硅脂、羧甲基纖維素溶液等原本用于探傷的耦合劑。但由于其聲學特性欠合理，而且存在刺激皮膚、損壞探頭、臟污衣物、不易清除等一系列缺陷，迫切需要具備前面所述綜合特性的新劑型問世，而終選定的就是高分子凝膠型制劑。早在80年代初我國開始進口B超儀器時，設備隨帶和嗣后進口的醫用超聲耦合劑，就是以卡波姆樹脂(carbomer，聚丙烯酸類化合物)為主要原料，并加入中和劑、潤濕劑、防腐劑、著色劑等配制而成，由Parker公司制造和銷售，被視為“金標準”的Aquasonic-100型凝膠。

    經過30多年的發展，國外生產醫用超聲耦合劑的企業除Parker 公司外，比較著 名的還有Ultra/phonic、Sonotech、Liquasonic、Othersonic、Graham、Safescan等多家，所銷售的產品既有用于完好皮膚、包裝大小不等的普通型凝膠，也有用于腔內和術中的滅菌型(sterile)凝膠，還有凝膠墊、耦合凝凝膠預熱器等。尤其是Parker和Sonoteth兩家，其產品可謂琳瑯滿目。需要指出的是，Sonoteth公司新推出的滅菌型耦合凝膠，并非將現有卡波姆樹脂型制劑經滅菌處理而成，而是主要成分不同的全新配方，其主要特點是與活組織生物相容、可生物降解、可生物消除。此外，鑒于耦合劑所含氣泡對治療效果的不利影響，該公司還特意制售一種專用于體外沖擊波碎石的無氣泡劑型。

2．國內

    國內對醫用超聲耦合劑的使用是伴隨著國產A超和進口B超的臨床應用開始的。由于屬于消耗品且進口貨價格高昂，加之不擁有卡波姆樹脂及其凝膠的制造技術，國內多數醫院在很長時間內所用的都是自行配制、性能遠不如卡波姆凝膠的代用品。自1984年至2006年，國內刊物上一直有關于耦合劑配制和使用的文章發表，但除個別情況外，幾乎都還停留在羧甲基纖維素溶液和石臘油乳液等落伍劑型。耦合劑的行業標準雖然已經制定并實施了近10年，但醫務界幾乎都不知曉，以致標準中針對醫院的內容形同虛設。

    國內對卡波姆凝膠型耦合劑的研制和生產于上世紀90年代中期始于天津。其主要原料原來均系進口，后國內雖有生產，但質地仍有差距。由于國家法規和技術標準的導向作用，現國內正式生產的產品均為卡波姆凝膠型。產地主要為天津、上海、北京、山東等，但至今未出現規模和名氣較大的廠家。在國家主管部門編制的《醫療器械分類目錄》中，耦合劑列在“醫用超聲儀器及有關設備”項下，屬于Ⅰ類產品，其注冊準產由省級食品藥品主管部門負責。在現有產品中，絕大多數是在完好皮膚上使用的通用型制劑；用于穿刺活檢場合及經陰道、經直腸探頭保護套內(和外)使用的消毒滅菌型制劑，近兩年來已有不止一家研制生產。

四．國外有關醫用超聲耦合劑臨床應用的研究與實踐

    按照國際慣例和我國的《醫療器械監督管理條例》，所有提供臨床實用的醫療器械，都須滿足安 全和有效兩項要求。勿庸置疑，在通常情況下，通過正規渠道購置的醫療器械，包括耦合劑這樣具有制劑形態的特殊產品，經歷研制、生產、銷售階段的種種嚴格把關，原則上都是符合安 全有效性要求的。然而，從工廠的產品到醫院的用品還需要跨越一個“正確使用”的門坎。原因很簡單：制造者、監管者和使用者所矚望的安 全有效是以正確使用為前提的，錯誤使用而指望安 全有效無異于緣木求魚。

    為做到正確使用耦合劑以達到制造、購買、監管者共同矚望的安 全有效性目標，西方國家的官方和民間做了許多很有價值的工作。其中，有效性主要著眼于透聲效果，安 全性主要著眼于對人體組織的影響及對交叉傳染的防備。

1．關于透聲特性的研究

    關于耦合劑透聲特性的研究，治療界多于診斷界，且以英國較活躍。據Hertfordshire大學L. Poltawski等人發表于“Ultrasound in Medicine and Biology”2007年第 1期，題為“英國治療師常用超聲耦合劑的相對透射率”的報告中稱，該項研究收集了7家公司的7種型號樣品，在室溫，1.1MHz和3.4MHz兩種頻率，0.1~1.5W/cm2多種聲強條件下，用輻射力天平測量超聲波通過除氣水和0.2~6.0mm厚耦合劑層的相對透射情況。其結論是：在測量所在條件下，被測樣品的透射率沒有具有臨床意義的差異。醫學界其他人的研究也采用的是類似的思路和方法。

    比較正規的研究是由Sonoteth公司進行的。然而，在2006年發表的資料中，其所提“理想”耦合劑的特性完全落在我國早在1998年即已發布實施的行業標準范圍內。

2．耦合劑臨床風險的分級

    出于職業角度和思維模式，醫院和醫生更關注耦合劑的臨床安 全性。據澳大利亞醫學超

    聲學會(ASUM)2005年5月份的公報所載，按照與患者接觸的緊密程度和交叉傳染的風險程度，可將超聲探頭(治療頭)的應用分為三級：

(1)低風險行為：與完好皮膚接觸，包括腹部、乳房和小器官成像等；

(2)中風險行為：與粘膜接觸，包括眼部、食道、陰道、直腸和會陰部位的超聲診斷；

(3)高風險行為：與血液產物直接接觸，包括術中和血管內等部位的超聲診斷。

    耦合劑是伴隨與探頭工作的，顯然也應該按此思路分級。從發表的資料看，雖然該劃分方法并非國際標準之類權威文件，但在其前后的工作基本上都是按照類似思路進行的。

3．經完好皮膚的超聲診斷/治療行為

    在完好皮膚上行超聲檢查原則上有非滅菌型耦合劑即可，此說法雖未見于正式文件，但廠商按此生產、銷售，醫生按此購買、使用，表明事實上已成為界內共識。在這個“低風險”級別上，醫生從安 全角度關心的是如何防止和減少不同患者之間的交叉傳染。在這方面，比較有代表性的是加拿大多倫多醫院診斷影像科D.Muradali等人在上世紀90年代中期進行的研究。其結論為：只要用紙巾將超聲探頭擦拭至目視干凈即不會造成致病性傳染，不必在額外使用Hibidil(重量/體積濃度為0.05%的葡萄糖酸氯己定)消毒液處理。他們依據自己的經驗建議：包括在不干凈的掃描部位、開放的傷口和皮膚感染部位使用的探頭在內，在相鄰兩次檢查操作之間，將其簡單地用清潔、干燥、非滅菌的紙巾擦拭即可。在完成當日zui后一個患者的檢查之后，建議用Hibidil之類消毒液清洗，以除去耦合凝膠的所有痕跡，原因是耦合劑可能會支持細菌的過夜生長。他們認為，如此既清潔了探頭，又防止了細菌過夜生長，對于控制傳染是既有效又省時、省錢的好辦法。

D.Muradili等人的實驗中還包括了穿刺部位，對此及前述傷口之類并非真 正“完好皮膚”的情況，是存有異議的。如西澳大利亞州政府衛生部2004年發布，題為“超聲診斷中交叉傳染的預防”的文件中，對于腹部超聲的要求是：“探頭每次使用之后，用軟布擦去耦合凝膠并用流水沖洗。對于有傷口、擦傷的患者，應將探頭用護套包裹，用完之后用軟布擦去耦合劑并用流水沖洗?！痹谝环蓊}為“歐洲醫療儀器清洗、消毒和滅菌指南”的文件中則要求：“每次用完之后，用滅菌紙巾擦去殘存的耦合凝膠?！倍诩幽么笮l生部的文件中則索性規定，活檢穿刺操作須使用滅菌型耦合劑。

4．經陰道的超聲檢查行為

    由于腔內超聲檢查和治療的日漸普及，加之粘膜薄弱、易受損傷和感染，國際上較為關注其臨床衛生和交叉傳染問題。在研究和實踐的基礎上，有些國家的政府機關和學術/行業團體制定和發布了一些很有指導意義的文件，其中直接涉及經陰道超聲的內容為：    

(1)耦合劑的選擇和使用

    用耦合劑驅除探頭與人體組織或與護套之間的空氣、保真的超聲傳播通道，是超聲技術的一個重大進步。除了工業上的鐵軌探傷不得已采用依靠軟橡膠的干耦合之外，在醫學超聲領域，人們致力的不是去掉耦合劑，而是對它的更佳選擇和用后處理問題。

    鑒于陰道探頭所用商品護套的穿孔率達8~81%，避孕套的穿孔率達0.9~2%，探頭和耦合劑依然有接觸粘膜的機會，故在加拿大衛生部發給全國所有醫院負責人，題為《源于超聲和醫用凝膠的嚴重傳染風險》的通知中明確規定：“對于以器件穿過組織(如用針抽吸、用針定位和組織活檢)的所有有創性操作，涉及滅菌環境和在非完好皮膚、嬰兒監護室的嬰兒身上進行的所有操作，都須使用滅菌型凝膠。應該考慮，滅菌或制菌凝膠也是為了在完好粘膜(如食道粘膜、胃粘膜、直腸粘膜、陰道粘膜)上進行的操作準備的。”而經美國FDA批準注冊的Sonoteth產ScanLube牌凝膠，由于具有活組織生物相容性并可生物降解，且潤滑特性優異，可涂布于探頭內外，從而達到透聲、潤滑、防交叉傳染的綜合效果。

(2)探頭護套的選擇和使用

    AIUM的前述《指南》中明確要求：“探頭應用隔膜包裹。如所用隔膜為避孕套，應是無潤滑劑和不含藥物的。操作者應該知道，現已證明，與市售的探頭護套相比，避孕套更不容易破漏，其AQL(可接受質量級)是標準檢查用手套的6倍，與手術用手套相當。使用者還應注意乳膠的敏感性問題，并設法尋求非乳膠型隔膜。為了保護患者和醫務人員，所有腔內檢查，整個過程均應由戴有適當手套的人員進行。應該用手套從探頭上摘下避孕套或其它隔膜，并按規定方法清洗探頭。在除去隔膜(避孕套)之后，注意切勿讓患者的分泌物臟污探頭。在整個過程完成之后，應該用肥皂和水徹 底洗手?！?/p>

五．結束語

1．耦合劑在超聲診斷和治療操作中起著決定成敗、優劣的作用，作為使用者，不僅要認識它，而且應深入了解它；

2．專業名詞術語標準中并無“導聲”及“導聲膠”一說，正式著述中應采用“透聲”和“超聲耦合劑”等規范用語。

3．與在完好皮膚上進行的非介入性超聲相比，包括陰道超聲在內所有接觸粘膜的診斷/治療操作，對患者的安 全性威脅大得多，故對耦合劑、探頭護套等相關用品須精心選擇，正確使用，切實實現安 全有效；

4．關于陰道超聲，以下三點已屬于國際共識：(1)探頭必 須戴有避孕套之類護套(注意尋求非乳膠制品)；(2)護套內須充以耦合劑，且zui好是滅菌型制劑；(3)在由于年齡和病患等原因潤滑不佳的情況下，護套外表面也應涂布耦合劑，而且應是滅菌型制劑。

5．國家醫藥行業標準YY0299對醫療機構自配自用耦合劑應該履行的手續和劑型限制與針對廠商的相同，以節約為由配制纖維素和石臘油型制劑屬于違規行為，應予禁止。